Inschrijven

Inschrijven

U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Indien u hulp nodig heeft bij het invullen van het formulier, bel de huisartsenpraktijk.

Als u het inschrijfformulier heeft ingevuld, maakt de assistente een afspraak met u voor een kennismakingsgesprek.

Bij inschrijving moet u zich legitimeren. Daarvoor hebben wij een kopie van uw ID, rijbewijs of paspoort nodig. Deze kunt u mailen naar: assistentes@depelgrimhuisartsen.nl.

Let op, uw inschrijving is pas definitief wanneer wij het dossier van uw vorige huisarts ontvangen hebben.

Inschrijfformulier







Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?
   


Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

kind